Nuovo numero della rubrica dedicata alla salute a cura della Farmacia Visini di Almè. In questa nuova puntata il dott. Michele Visini fa un approfondimento sui tamponi per Covid.

Nelle ultime tre-quattro settimane, in concomitanza con l’approssimarsi delle feste di Natale e parallelamente al diffondersi in modo via via sempre più massiccio della nuova variante del SARS-COV2, la ricerca dei tamponi per avere diagnosi di infezione, per potersi togliere un dubbio, per essere sicuri, per entrare ed uscire da isolamenti e quarantene o per poter ottenere lasciapassare necessari alle diverse realtà della vita quotidiana è diventata letteralmente spasmodica…del tutto fuori controllo e, mi si perdoni se sono magari eccessivamente diretto nel dirlo, completamente senza razionalità, e, soprattutto, senza un corretto livello di consapevolezza.

A partire da una settimana circa prima del Natale, il telefono della farmacia (come sempre quando scrivo, parlo di realtà che conosco perché vivo in prima persona insieme alle persone che lavorano con me) ha iniziato a squillare in modo ossessivo: la quasi totalità delle telefonate che si susseguiva ad un ritmo incessante, che ricordava i tempi della ricerca delle mascherine nella primavera del 2020, era volta alla ricerca di un tampone da acquistare per eseguirlo a casa oppure da eseguire in farmacia. Ad oggi, e sono passate più di tre settimane, la situazione è tutt’altro che migliorata!!!

Tempo addietro, scrissi un articolo dedicato alle cosiddette FAQ, ovvero alle domande che più frequentemente vengono poste quando si tratta degli strumenti diagnostici per infezione da Covid-19: l’articolo, provocatoriamente ma in modo secondo me fedele alla realtà, si intitolava “Quanta confusione, povera gente!!”. Ora credo che, sebbene i mesi siano trascorsi e sebbene ormai ovunque non si parli d’altro, le idee siano mediamente un pochino più chiare ma ci sia ancora bisogno da parte di noi sanitari di spiegare e chiarire dubbi ed idee. Chiarisco che ciò che scrivo è, come sempre, la mia opinione e di ogni cosa detta e scritta mi assumo ovviamente la responsabilità in prima persona.

Partiamo dalla situazione che si è creata in questo periodo: perchè tutto questo? Cosa è successo d’improvviso? Ha senso? Siamo davvero sicuri che questa strada sia quella giusta? Di più ancora…siamo sicuri che abbia senso percorrerla? La stiamo percorrendo, come dicevo prima, con il giusto grado di consapevolezza? Io credo di NO….e so che nel dirlo molte persone forse ne avranno a male! Iniziamo con qualche possibile risposta alle domande che ci siamo posti!

Nelle settimane antecedenti le festività natalizie, si è ritenuto logico pianificare incontri, pranzi, cene e momenti di convivialità prevedendo previamente uno screening delle persone coinvolte tramite i tamponi antigenici rapidi, per lo più acquistati in farmacia (su questo tornerò in seguito esprimendo le mie perplessità a riguardo) oppure nei supermercati che li vendevano, oppure ancora rivolgendosi agli acquisti online. In linea di principio, l’idea non era necessariamente sbagliata, così come era corretto che l’accesso fosse subordinato alla verifica di idoneità dei Green Pass; all’atto pratico, si è assistito a un dilagare di contagi successivi a questi momenti di convivialità!! Cosa non ha funzionato? Perché d’improvviso il contagio ha iniziato ad assumere proporzioni senza precedenti da inizio pandemia? Sono stati i vaccini a dimostrarsi non all’altezza delle aspettative in essi riposte? I tamponi non si sono dimostrati efficaci? Non tracciano? Non servono? Oppure dovevano farli tutti e non solo coloro che non avevano il Green Pass? Andava fatto un testing a tappeto per tutti coloro che si sono riuniti in convivialità, familiari o meno che fossero? Insomma….mille domande possibili…..mille dubbi….poche certezze….su tutte UNA: il contagio è dilagato!

Senza entrare nello specifico di argomentazioni che da mesi sono state più oggetto di strumentalizzazione demagogica che di reale dibattito scientifico, prima di entrare nello specifico dei tamponi, DUE ELEMENTI vanno chiariti:

• L’efficacia dei vaccini e il loro grado di copertura non possono essere valutate in ragione della capacità di inibire o meno il contagio, bensì di quella di attenuare l’impatto sintomatico sui soggetti infettati. Questo non può in alcun modo non essere chiaro a tutti!!!!!! Considerazioni di altro genere non servono a nulla se non ad alimentare dibattiti e polemiche, o a riempire pagine di giornali che mirano a “vendere” notizie e di social network, e rischiano di spostare il reale focus del problema!!!
• La nuova variante del SARS-COV-2 ha una capacità di infettare e diffondersi davvero molto superiore a qualsiasi altra precedente versione; le riviste scientifiche hanno provato ad iniziare a dare alcune spiegazioni di questo fenomeno, osservando da un lato alcuni elementi di similitudine con altri Coronavirus già noti ed endemici nella frazione antigenica esterna, dall’altro l’enorme capacità di replicare da parte del virus nelle alte vie respiratorie (soprattutto la gola); in altre parole, oggi il COVID si presenta all’ingresso delle nostre mucose assumendo per alcuni tratti le sembianze di virus a noi già noti….una sorta di “camuffamento” che trae in inganno le nostre difese immunitarie, consentendo al virus stesso di farsi strada nei nostri tessuti senza grandissimi ostacoli! Inoltre, il raggiungimento di alte cariche virali nelle alte vie respiratorie fa sì che le goccioline che emettiamo parlando normalmente possano essere ricche di particelle virali per un periodo prolungato, ovvero sino a eradicazione del virus dal nostro organismo.

Fin dal principio della pandemia, ho personalmente sempre sostenuto che fosse impossibile un realistico tracciamento della diffusione del contagio: abbiamo a che fare, ora come allora, con un virus che, in un modo per nulla prevedibile, in molti casi ha infettato senza dare sintomi, o dandone in modo talmente lieve da sfuggire all’identificazione e alla diagnosi. Inoltre, questa enorme variabilità di effetti ha interessato, e tuttora interessa, tutte le fasce di età: abbiamo assistito ad effetti pesantissimi in persone di ogni età, così come abbiamo avuto prova di contagi asintomatici altrettanto in tutte le fasce di età! Come tracciare realisticamente un virus in grado di diffondersi senza rendersi manifesto? Ricerche casuali o incentrate su colpi di fortuna (scegliere arbitrariamente e casualmente di sottoporre a screening diagnostico un cluster piuttosto che un altro senza un reale motivo) non possono in alcun modo essere attendibili e pertanto non andrebbero condotte. Inoltre, laddove le cariche virali degli individui infettati restano basse (per effetto delle temperature dei mesi caldi o per effetto di un alto livello di anticorpi), è da mesi noto che un tampone rapido antigenico (ossia da molto tempo più del 90% dei test eseguiti in Italia ogni giorno) potrebbe dare adito ad un falso negativo, rendendo ancora più difficoltoso un tentativo già di per sé destinato a fallire per sua natura! E’ a questo punto chiaro il motivo per cui in queste settimane la ricerca di un tampone è diventata follemente ossessiva ma senza un reale costrutto e senza, soprattutto, un reale senso logico! Sono consapevole che queste affermazioni siano scomode e sotto certi aspetti possano disturbare, ma sono anche in linea con quanto da più parti in Europa, e ora anche in Italia, si sta iniziando a delineare come strategia per il futuro: inutile tentare un tracciamento virtualmente irrealizzabile, sciorinando numeri di contagi, poco utili, incompleti e soprattutto impossibili da certificare come attendibili e fedeli alla realtà (il grado di verosimiglianza della curva dei contagi non è né alto né basso….è virtualmente non stimabile!!); molto più utile prendersi cura dei malati, monitorando il diffondersi di infezioni respiratorie acute sul territorio e verificando la capacità da parte degli istituti ospedalieri di far fronte alle esigenze di ricovero senza perdere di vista il resto della popolazione meritevole di essere curata al di fuori del grande mantello denominato COVID!

Entriamo ora nello specifico dei TAMPONI per la diagnosi di infezione da SARS-COV-2.

I tamponi (nasali/rino/oro-faringei o salivari) per la diagnosi di infezione da COVID si dividono principalmente in due grandi categorie:

• TAMPONI MOLECOLARI: ricercano frammenti della catena nucleotidica di RNA del virus; sono estremamente precisi e sensibili, assai precoci nel ritrovare tracce di infezione prima ancora che il processo di replicazione virale e la colonizzazione dell’ospite possa realizzarsi; il campione prelevato dalle mucose del paziente viene sottoposto ad una complessa lavorazione tramite strumentazioni che amplificano quanto ritrovato in fase di prelievo per effetto di una reazione enzimatica chiamata PCR (Polymerase Chain Reaction) grazie alla quale si è in grado di rilevare anche basse tracce di virus; pertanto i tamponi molecolari possono dare esito positivo anche quando l’individuo non presenta più alcun sintomo e la malattia può dirsi superata; per spiegare questo concetto potremmo fare riferimento ad uno dei passaggi dei vari DPCM dello scorso anno relativi all’argomento in questione, quando si era stabilito che un paziente asintomatico dopo 21 giorni dalla diagnosi di infezione, ancorché ancora positivo al tampone molecolare, potesse essere reintegrato a tutti gli effetti nella società senza dover più sottostare a sorveglianza sanitaria: in questi casi si suppone che il risultato positivo possa essere imputabile alla persistenza a livello delle mucose di frammenti di RNA virale ormai non più in grado di replicarsi e quindi di infettare.
• TAMPONI ANTIGENICI: del tutto analoghi ai precedenti nell’esecuzione, ricercano la cosiddetta proteina nucleocapsidica di SARS-COV2, che costituisce l’antigene, nel campione rilevato; il test si basa pertanto sulla reazione tra anticorpi monoclonali seminati sulla lastrina-test e gli antigeni del virus ritrovati nelle mucose del paziente; rispetto ai precedenti tendono a positivizzarsi qualche giorno più tardi, e negativizzarsi più precocemente al termine della malattia; si suggerisce di eseguire questi tamponi non prima di 72 ore dal sospetto contatto con paziente positivo (si rischierebbe un falso negativo a causa di un livello di antigene al di sotto della soglia di sensibilità del test)

I tamponi per SARS-COV2 hanno elevatissima specificità (ossia è assai improbabile riscontrare falsi positivi) ed elevata sensibilità (riscontrano anche tracce minime di presenza del virus), ma possono dare adito a falsi negativi se eseguiti troppo precocemente: a mio modo di vedere, un unico tampone negativo non dovrebbe essere considerato sufficiente per sciogliere ogni riserva, soprattutto in presenza di una sintomatologia riconducibile a sospetta infezione da COVID.

Come detto, il prelievo può avvenire tramite diversi campionamenti:

• NASALE
• RINO-FARINGEO
• ORO-FARINGEO
• SALIVARE

Le diverse modalità di campionamento del materiale da sottoporre ad analisi possono incidere in modo molto significativo sul risultato del test a causa della possibilità che nei diversi distretti la carica virale possa essere significativamente differente. Per chiarire questo concetto, basti pensare che i TAMPONI SALIVARI non sono mai stati validati come strumento diagnostico se processati con ricerca dell’antigene virale, mentre possono essere utilizzati per ricercare, con la medesima procedura spiegata sopra, la catena di RNA, ossia se processati come tamponi molecolari: il metodo più sicuro per avere diagnosi certa è processare il campione prelevato come tampone molecolare.

1) Quale tipo di tampone si esegue in farmacia?

In farmacia si eseguono SOLO I TAMPONI RAPIDI ANTIGENICI; tali test ricercano nelle mucose delle alte vie respiratorie tracce della cosiddetta “proteina nucleocapsidica”, ovvero il rivestimento esterno della particella virale che costituisce l’antigene del virus stesso; il prelievo, analogamente alla pratica eseguita in ospedale o nei laboratori, avviene tramite un piccolo tamponcino infilato nelle cavità nasali o in bocca (il tampone può essere infatti nasale, oro-faringeo oppure rino-faringeo) al fine di prelevare le secrezioni presenti. Il campione prelevato viene immerso in una apposita soluzione predisposta per estrarre e portare in soluzione possibili tracce dell’antigene virale, e successivamente “seminato” su apposite lastrine, che presentano due lettere, una C (Controllo) e una T (Test); il risultato al termine del periodo di attesa (15 minuti) sarà positivo se saranno presenti due linee colorate a livello delle due lettere, oppure negativo se sarà presente solo la riga a livello della lettera C; l’eventuale positività sarà la risultante della reazione altamente specifica tra gli antigeni presenti nel campione prelevato e disciolto e gli ANTICORPI MONOCLONALI opportunamente posizionati in fase di produzione sulla lastrina cromatografica a livello della lettera T.

2) Che differenza c’è con “quello dei laboratori”?

Rispetto ai “tamponi molecolari” eseguiti nei vari laboratori di analisi, il Tampone rapido antigenico presenta il vantaggio non indifferente della velocità di esecuzione e di ottenimento del risultato: nel giro di 10-15 minuti dal momento del prelievo si può avere la risposta, e questo a livello di screening è un vantaggio straordinario. Il risultato di positività ora non richiede più la conferma tramite tampone molecolare, come invece accadeva fino a qualche mese fa. Inoltre, dal 31/12/2021 una apposita nota ministeriale ha chiarito che anche per sancire la fine di isolamento (a seguito di positività accertata) e di quarantena (ovvero per individui venuti in contatto con pazienti “positivi” senza avere mai sviluppato a loro volta una infezione accertata) è ora sufficiente un tampone antigenico. Tali test presentano tuttavia un limite che è dato da due elementi: il primo è il livello di sensibilità e il secondo è la mancanza di processazione del campione prelevato (in fase di esecuzione del tampone molecolare in laboratorio, invece, il campione prelevato viene sottoposto ad una reazione enzimatica diciamo di “amplificazione” prima di essere analizzato). Questi due limiti rendono il tampone rapido idoneo alla rilevazione di cariche virali adeguatamente alte e in fase avanzata di replicazione, mentre possono causare falsi negativi nei primissimi giorni dopo un contatto con una persona positiva, in casi di incubazione o di infezione leggera. I tamponi molecolari si “positivizzano” prima e si “negativizzano” dopo rispetto ai tamponi antigenici.

3) Quando si può fare il tampone rapido?

Il tampone antigenico è considerato attendibile se eseguito a partire dalle 72 ore dopo l’avvenuto contatto con un soggetto infettante ma tende ad essere tanto più affidabile quanto più tempo trascorre dal contatto stesso, oppure dopo la comparsa dei sintomi: nulla vieta di eseguire il tampone molto precocemente o in condizioni di salute perfette, però il risultato probabilmente negativo sarebbe necessariamente da considerare non risolutivo fino al termine di un ragionevole tempo di possibile incubazione. Personalmente mi sono capitati diversi casi in questi giorni in cui al termine dell’indagine ho raccomandato di osservare un periodo di attesa vigile senza potersi considerare fuori dal rischio di aver contratto l’infezione. Psicologicamente non è semplice sottoporsi a un esame che è diventato in questi mesi molto comune ma non per questo meno temuto ed accettare di non poter vivere il sollievo legato ad un esito negativo. E’ altresì vero che non è nemmeno semplice attendere stando dei giorni senza avere nessun tipo di risposta.

4) Quali sono i sintomi per i quali è opportuno eseguire un tampone?

Qui apriamo un capitolo difficile e amplissimo. In teoria praticamente tutti i sintomi riconducibili a tutte le infezioni microbiche o affezioni infiammatorie del periodo autunnale/invernale: tosse, febbre, raffreddore, mal di gola, cefalea, stanchezza, dissenteria, affanno, alterazioni del gusto e dell’olfatto……troppe…..davvero troppe. Quante volte ci è capitato di accusare uno o più di questi sintomi nel periodo dell’anno che va da ottobre a marzo??? Chi può dire di non averne mai sofferto? E allora? Cosa si deve fare? In realtà, se non fosse che oggi le possibilità di trovare posto a disposizione di chi vorrebbe eseguire un tampone sono enormemente limitate a causa della abnorme richiesta, non sarebbe affatto sbagliato sottoporsi a un tampone per escludere che a causare i sintomi accusati sia una infezione da COVID-19…..il problema è la sostenibilità e la fattibilità pratica di una indagine differenziale che deve essere ripetuta per ogni sospetto, senza fare distinzione tra i diversi livelli di sintomatologia accusata, perché è ormai chiaro a tutti che la positività al COVID-19 può accompagnarsi ad una quasi totale assenza di sintomi, soprattutto nella popolazione giovane….giusto in teoria….purtroppo non realizzabile in pratica

5) Quanto sono attendibili?

Argomento enormemente spinoso!!!! I tamponi rapidi autorizzati per l’utilizzo in queste campagne devono avere:

• livelli di sensibilità al di sopra del 90%
• livelli di specificità al di sopra del 97%

Questo significa che un risultato positivo è da intendersi attendibile con una percentuale non inferiore al 97% (quindi è bassissima la probabilità di avere dei falsi positivi, soprattutto se il risultato è chiaramente visibile), mentre, se eseguito correttamente, nei tempi e con le condizioni adeguate di cui abbiamo parlato sopra, un risultato negativo è da considerarsi attendibile in almeno nove casi su dieci: possono “sfuggire”, come detto, le condizioni di bassa carica virale o le precocissime infezioni ancora in fase di incubazione. Negli ultimi 12 mesi è stata messa in atto una campagna vaccinale di massa che ha fatto sì che moltissime persone abbiano innalzato il proprio livello di anticorpi creando una barriera contro la possibilità per il virus di replicare fino a livelli potenzialmente più dannosi per la salute dell’individuo. Questo però ha reso meno sensibili i tamponi antigenici. Ho purtroppo avuto modo di sperimentare personalmente questo fatto e ne ho raccontato in diversi articoli. Ora leggo e sento che molti esperti stanno dicendo la stessa cosa: e allora non sono da fare? Certo che sono da fare, semplicemente vanno forse reindirizzati a casi più sensibili (persone non vaccinate, sintomatologia chiara e significativa, contatto stretto e prolungato con persone risultate positive) e sconsigliati (pur consapevoli che sarebbe teoricamente una buona idea eseguirli) a chi non presenta una sintomatologia chiara o vorrebbe farlo solo per scrupolo….ma questo per il semplice fatto che si rischierebbe di avere una falsa sicurezza in caso di esito negativo del tampone.

AUTOTEST DOMICILIARI

Prima delle considerazioni conclusive, mi permetto una parentesi relativa ai test da eseguire al domicilio. Parto subito dicendo che, stante l’assenza di una normativa che consenta a chi esegue il test di sapere con chiarezza cosa fare e che snellisca l’afflusso di persone presso i punti tampone (ASST o farmacie o altri centri autorizzati), non condivido la commercializzazione di questi test. Teoricamente sono uno strumento potenzialmente molto utile, ma di fatto credo possano creare più problemi di quanti ne possano risolvere. In primo luogo va detto che autoeseguire un tampone rinofaringeo in modo adeguato e corretto non è affatto scontato! Un tampone non può non dare fastidio, al limite dell’essere anche un pochino doloroso: non è detto che sia semplice autoprovocarselo, così come non è scontato che si riesca a garantire un risultato affidabile senza aver fatto un minimo di pratica. In secondo luogo (che poi è il problema principale), una volta riscontrato un risultato di positività, è obbligatorio rivolgersi al proprio medico per poter replicare il test in un centro ASST al fine di rendere ufficiale e tracciata la positività….però questo significa doversi muovere di casa consapevolmente positivi, violando di fatto il principio fondante dell’isolamento! Molto si risolverebbe attuando quanto è realtà in paesi europei come per esempio la Gran Bretagna o come preannunciato (speriamo non restino solo parole….) dalla regione Emilia Romagna: un collegamento con un portale sanitario dedicato per autodenunciare l’esito del tampone eseguito al domicilio. E’ chiaro che una soluzione come questa, al netto di problematiche legate alla necessità che tutti si comportino in modo onesto denunciando solo il vero, cambierebbe di molto gli scenari, rendendo gli autotest una risorsa molto preziosa per snellire l’afflusso nei centri autorizzati.

CONCLUSIONI

Eseguire oggi un tampone non è purtroppo garantito e garantibile per tutti coloro che ne avrebbero diritto o anche solo che avrebbero un valido motivo per poterlo eseguire. In più, stante la situazione di infettività e diffusione attuale, virtualmente del tutto fuori controllo, probabilmente la sola via da percorrere sarà quella di convivere col dubbio, accontentandosi di eseguire un tampone solo se strettamente necessario per questioni amministrative o per sintomatologie particolarmente marcate. La scelta degli organismi ufficiali di esentare sia dalla quarantena che dal tampone di conferma tutti gli individui asintomatici che abbiano concluso il ciclo vaccinale anche se entrati in contatto con un positivo va esattamente in questa direzione: basta fare tamponi per dare la caccia ai positivi…..tanto è chiaro che ora sarebbe chiaramente una caccia destinata a fallire!!! Impariamo a convivere col “dubbio”, torniamo a curare i malati, torniamo a guardare davvero ai sintomi e ai disturbi che ogni malato accusa e togliamo di torno questo grande enorme e probabilmente in molti casi ingannevole mantello sotto cui tutto quanto da due anni a questa parte sta vivendo: il COVID. Torniamo a guardare la realtà sanitaria nella sua vera essenza, perché davvero ora la “caccia al tampone” ha perso ogni barlume di controllo e razionalità.